La Orden Ejecutiva de la Casa Blanca sobre el Cuidado Renal: necesitamos hacer mucho más para ganar la batalla contra la enfermedad renal. “La visión de una paciente”

Janet Handal
JH es consultor tecnológico en Nueva York, NY. Ella es ex miembro de la Junta Asesora del Instituto Rogosin, Nueva York, NY, y anteriormente fue Directora de Información de Save Lives Now NY, un grupo de defensa de la donación de órganos.

Mi familia es una familia portadora de Alport; como tal, tengo mucha experiencia con enfermedad renal en etapa terminal (ERCT), diálisis y trasplantes. Hay 7 receptores de trasplante (9 trasplantes) entre los 20 hijos de los 4 hermanos que presentamos Alport. Todos menos 1 recibieron sus riñones de donantes fallecidos.
Mi generación fue la primera que tuvo acceso a la diálisis cuando llegamos a ERCT; ahora tenemos entre 50 y 60 años. En la próxima generación, 5 hijas están en edad fértil. Así que estoy ansiosa por ver mejoras en la atención de pacientes con enfermedad renal. Agradezco la mayoría de las propuestas organizadas bajo la Orden Ejecutiva Presidencial del 10 de julio de 2019 sobre el avance de la salud renal en EEUU, pero sé que hay mucho más que se puede y se debe hacer.
Con la tasa actual de financiación y el nivel de investigación sobre la enfermedad renal, y el número inaceptable de personas que mueren mientras esperan un trasplante, es obvio que estamos perdiendo la batalla contra la enfermedad renal.
Los nefrólogos, como expertos médicos que se enfrentan a pacientes desesperados todos los días en su práctica clìnica, pueden ser una fuerza impulsora para lograr un cambio en la forma en que se trata, investiga y financia la enfermedad renal. Nuestro futuro, y el de todas las personas que enfrentan enfermedad renal, dependen de cambios radicales en la forma en que se hacen las cosas. La norma actual es inaceptable.

Aumentar drásticamente los fondos para investigación
Los costos de diálisis solo en los Estados Unidos fueron de U$D 42 mil millones en 2018. La cantidad de dinero propuesta para estimular la innovación en la Orden Ejecutiva es prácticamente minima: el premio total del KidneyX Accelerator es de solo de U$D 2.57 millones. Esto no es suficiente.
Por el contrario, la inversión en biotecnología por parte de corporaciones y capitales de riesgo en 2018 fue de U$D 8 mil millones por corporaciones y $ 10 mil millones por fondos de riesgo. El gobierno debería financiar al menos $ 250 millones por año más allá de los fondos ya proporcionados al Instituto Nacional de Diabetes, Aparato Digestivo, y Enfermedades Renales durante los próximos 10 años para innovaciones que permitan avanzar en el cuidado renal. También debe financiar generosamente la investigación del tejido fetal y “relajar” las regulaciones para que la investigación en esta área pueda ser fructífera. Insto a la National Kidney Foundation a acelerar su presión sobre el gobierno para que proporcione estos fondos.

Invertir en nuevas tecnologías
Se debe invertir en tecnologías para crear órganos de reemplazo como los generados a partir de impresoras tridimensionales o cultivadas a partir de células madre humanas y riñones artificiales. Los estudios genéticos deben desarrollarse más para comprender los posibles aspectos genéticos de la enfermedad renal, incluida la nefropatía diabética y la nefropatía hipertensiva, en terapias genéticas para tratar la enfermedad renal crónica de origen genético, como la enfermedad poliquística y de Alport, y en nuevos e innovadores métodos de diálisis.
El Gobierno debería reservar fondos de seguimiento para proyectos con resultados prometedores, similares a los fondos de capital de riesgo, en los que los grupos de riesgo reservan capital en sus fondos para futuras inversiones en sus compañías de cartera para mantener el crecimiento.
Debe haber una estrecha conexión entre los fondos del Departamento de Salud y Servicios Humanos / Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y las subvenciones de Investigación de Innovación para Pequeñas Empresas, que pueden financiar aún más el desarrollo y la comercialización. Parte de los fondos destinados a la innovación deben usarse para identificar y desarrollar canales de información con capital de riesgo, fabricantes de dispositivos y compañías farmacéuticas, de modo que la investigación de alto potencial pueda tener un acceso acelerado a nuevos fondos para la comercialización pronta. Los premios de innovación para pacientes deben duplicarse y el dinero total de los premios debe aumentarse en un factor de 5. El dinero debe reservarse para comercializar estos premios a pacientes con ERCA, para que estén al tanto de la competencia.

Educación del paciente
Se deben lanzar importantes campañas de sensibilización pública para crear conciencia sobre las causas y los efectos de la enfermedad renal crónica, la diabetes y la hipertensiòn arterial y sus interrelaciones, y para fomentar un estilo de vida saludable. Las personas deben desarrollar conciencia sobre la detección de estas enfermedades, de modo que sepan pedir el procedimiento de detecciòn. Se debe exigir a los médicos que reciben pagos de CMS para pacientes renales, que brinden educación estándar para pacientes con enfermedad renal crónica en la Etapa III-b sobre la enfermedad renal, sus causas y lo que acelera o enlentece la progresión. Los médicos deben analizar las diferentes modalidades de diálisis con sus ventajas y desventajas y los trasplantes como tratamiento para la ERCA.
Me sorprendió saber en mi sesión de educación previa al trasplante que algunos pacientes que estaban en lista de espera de trasplante habían estado en diálisis durante 4 años o más, y sus médicos nunca habían mencionado el trasplante como tratamiento de su ERCA. Esto, para mí es inmoral. Estos módulos educativos deben estar disponibles en línea. Los médicos deben poder solicitar materiales escritos que puedan compartir con sus pacientes sobre el diagnóstico. Se deben desarrollar materiales educativos adicionales para las redes sociales. Sugeriría pilotar el rango del impacto de varias dietas y niveles de ejercicio sobre la obesidad, la diabetes, la enfermedad renal y la mortalidad esperada.

Incentivos para pacientes
Al igual que se están probando diferentes enfoques para los pagos a los médicos, creo que los pacientes deben ser incentivados a través de un crédito o pago de impuestos u otro mecanismo para tomar decisiones saludables, como lograr y mantener pesos saludables y niveles de ejercicio y para cada año ir más allá de la progresión estadística proyectada de su enfermedad renal, permitiendo así que no progrese de la Etapa III-a a la Etapa IV y más allá.
Aquellos en ERCA deben ser incentivados para probar la diálisis peritoneal en el hogar primero si son médicamente adecuados para este tipo de diálisis. Debido a la diferencia de costos y los ahorros para el gobierno, con la diálisis peritoneal que cuesta $ 53,0005 y la hemodiálisis en el centro que cuesta $ 83,000, los pacientes deben obtener un crédito fiscal o un reembolso por una parte de los ahorros en el año 2 y más allá.

Mantener la libertad de elección del paciente con respecto a la diálisis
Aunque es beneficioso incentivar a los médicos y pacientes para que se sometan a hemodiálisis o peritoneodiàlisis en el hogar, también es importante que los pacientes tengan la opción de elegir qué tipo de diálisis es mejor para ellos, dados sus recursos, salud y situación familiar. Algunos pueden no estar lo suficientemente bien como para hacer diálisis en el hogar o controlar su propia salud y saber cuándo necesitan ver a un médico, mientras que, para otros, la carga puede recaer en los cuidadores familiares que pueden ser incapaces o no quieren asumir esta carga.

Mejores prácticas y entrenamiento médico
Del mismo modo que existen criterios para recomendar ciertos exámenes de detección de cáncer, debe haber criterios desarrollados para detectar enfermedades renales crónicas, hipertensiòn y diabetes, de modo que se detecten antes estas enfermedades, cuando existan las mejores oportunidades para retrasar o detener la progresión. Los médicos deben ser compensados en función del bienestar de estos pacientes, en lugar de la enfermedad. Deben referir o proporcionar programas nutricionales y de ejercicio continuos, discutir con sus pacientes los beneficios y riesgos del incumplimiento y monitorear el progreso con los pacientes. Los residentes deben recibir una capacitación adecuada para que se sientan cómodos manejando al paciente de diálisis en el hogar.

Donación de órganos vivos
La donación de órganos vivos necesita ser alentada. Debe llevarse a cabo una importante campaña de sensibilización pública destacando que es un procedimiento seguro porque los órganos de donantes fallecidos por sí solos no pueden satisfacer la necesidad; solo 3 de cada 1000 muertes ocurren de manera adecuada para la donación de órganos. La Orden Ejecutiva tiene principios para apoyar a los donantes vivos y yo apoyo firmemente a todos ellos: ampliar la definición de los costos permitidos reembolsables incurridos al donar un órgano, elevar el limitar el ingreso de los donantes elegibles para el reembolso bajo el programa, permitir el reembolso de los gastos por salarios perdidos y prever el reembolso de los gastos del cuidado de pacientes niños y ancianos.

 
Sin embargo, se debe hacer más para apoyar e incentivar las donaciones de vivo.  La política de negar a los donantes vivos el acceso al seguro de vida no debe permitirse. Se debe proporcionar un crédito fiscal progresivo para los donantes vivos, tanto familiares como donantes altruistas, igual al reembolso anual de CMS para pacientes en diálisis. Aunque esto es controvertido y puede requerir un cambio legislativo, el efecto sería aumentar drásticamente las donaciones vivas y eliminar la lista de espera para los riñones. Un crédito fiscal similar debería estar disponible para la donación parcial de hígado.

Registro de donantes de órganos
El registro de donantes de órganos de los EE. UU. debe ser "Opt Out" (Optar por no), en lugar de "Opt In" (Optar por sì),  tal como está actualmente. Los registros se administran a nivel estatal, por lo que esto puede ser necesario a través de la legislación y / o nuevas regulaciones. La investigación indica que el 95% de las personas apoya la donación de órganos, pero solo el 58% está registrado. Cambiar a un sistema "Opt Out" resolvería este problema.

Organizaciones de obtención de órganos (Organs Procurement Organizations -OPO-)
El CMS debe exigir una transparencia pública y comprensible (en el lenguaje simple) de todos los datos de la organización de obtención de órganos (OPO), establecer requisitos mínimos de nivel de rendimiento y crear un registro de mejores prácticas para la obtención de órganos, la solicitud de donantes familiares y las prácticas de registro de donantes. Los equipos de consultoría tipo SWAT deben trabajar con OPO para mejorar el rendimiento.

Para mantener sus contratos, las OPO deben tener auditorías y capacitación. Deben establecerse objetivos de rendimiento y plazos para cada OPO, especialmente para la recuperación de órganos subóptimos. El Washington Post informó recientemente sobre 2 estudios que demostraron que las OPO podrían haber triplicado la cantidad de órganos para trasplante si recuperaran órganos menos que perfectos. Con ese nivel de recuperación de órganos, la lista de espera podría borrarse probablemente dentro de 3 a 4 años. La propia investigación del Post indicó un mayor déficit en la recuperación de órganos de personas mayores de 50 años y una gran disparidad entre las tasas de recuperación entre las OPO.

Además, el CMS debe auditar los números informados por las OPO para garantizar la precisión y la coherencia de los datos, en lugar de aceptar los números auto-informados. Multas crecientes deben aplicarse a las OPO que no cumplan con los niveles mínimos de rendimiento. La comunidad de pacientes debe tener fácil acceso a los hechos comparativos comprensibles para que puedan ejercer presión sobre las organizaciones con bajo rendimiento.

Me gustaría ver que 1 o más OPO pierdan su acreditación para que las OPO de mejor desempeño puedan hacerse cargo de los contratos para esa área. Por ejemplo, la OPO de la ciudad de Nueva York, LiveOnNY, frecuentemente declara que la razón por la que tienen la tasa de donación más baja en el país se debe a la diversidad de la ciudad de Nueva York; sin embargo, cuando se observan los registros estatales en Hawai, el estado más diverso del país, tiene una de las tasas de registro más altas con un 61% y California, el segundo estado más diverso, tiene una tasa de registro del 47%. Nueva York es de 32% .

Formación de médicos de trasplantes y medición de resultados
El artículo del Washington Post recomendó que los estándares por los cuales se miden los cirujanos de trasplante deberían cambiarse. Actualmente "los cirujanos son juzgados por la tasa de supervivencia a 1 año de sus pacientes trasplantados, pero no por el número de pacientes que mueren mientras esperan que se realice un trasplante". Lo mismo se aplica a las medidas para los centros de trasplante. Y se debe hacer una investigación adicional para proporcionar a los médicos los datos para que se sientan cómodos aceptando órganos subóptimos. Los médicos deben recibir más capacitación para desarrollar habilidades en el trabajo con estos órganos para obtener el máximo rendimiento de ellos.

Posible educación del receptor de trasplante con respecto a los órganos subóptimos
Los pacientes necesitan información más detallada en sus sesiones de educación previa al trasplante sobre el riesgo / las recompensas de los órganos subóptimos y nuevamente, al momento de la oferta de un órgano. Sin embargo, creo que los pacientes deben mantener el derecho a recibir un conjunto estándar de información sobre un riñón ofrecido, a que se respondan todas las preguntas si la información está disponible y a rechazar un riñón si así lo desean.

Animo a los médicos a ser más activos en la lucha contra la enfermedad renal y a que sus pacientes también lo hagan. Escriba a los senadores Charles Grassley, Patrick Toomey y Todd Young y exija más fondos. Anime a los pacientes a inscribirse en el boletín de la Fundación Nacional del Riñón (NKF). Muchas voces juntas tendrán un mayor impacto al presionar al gobierno para aumentar los fondos para la investigación y la educación de los pacientes y para educar al público sobre la enfermedad renal y las donaciones vivas. Todos los días mueren 13 personas esperando un trasplante de riñón y 500,000 reciben diálisis. Les debemos a ellos y a las generaciones futuras atacar este problema con todo lo que tenemos.

El autor (J.H.) no declaró conflicto de intereses.

Traducción: Dr. Eduardo Lorca

 

 
Referencias
10 de julio de 2019 Orden ejecutiva presidencial sobre el avance de American Kidney Health. Disponible en:.
https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/exeexe-order-advancing-american-kidney-health/
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