Solución Salina “Normal” (SF) vs Solución “Balanceada “ en pacientes no críticos y críticos

Se presentan los resultados de dos ensayos clínicos aleatorizados (SMART y SALT-ed) publicados recientemente en el New England Journal of Medicine que compararon los efectos de solución salina normal y una "solución equilibrada" para prevenir la AKI.

La solución salina isotónica “normal” (SF 0.9%) es la principal solución de cristaloides utilizada para la reanimación de pacientes hipovolémicos críticamente o no críticamente enfermos. El ensayo SMART en el que 7.942 pacientes de cuidados intensivos fueron asignados aleatoriamente a SF 0,9% o una preparación de líquido electrolítico más “balanceado” (Ringer Lactato o Plasma-Lyte A), mostró una mayor tasa compuesta de muerte por cualquier causa, nueva necesidad de terapia de reemplazo renal o persistencia de la disfunción renal en aquellos pacientes resucitados con solución salina isotónica en comparación con los cristaloides balanceados. La reducción del riesgo absoluto fue del 1,1% para los principales eventos adversos renales (15,4% v 14,3% respectivamente); y 0,8% para la mortalidad (11,1% v 10,3% respectivamente).

En base a estos resultados: ¿Debemos cambiar nuestra estrategia de tratamiento para el uso de solución salina isotónica en la reanimación inicial de pacientes hipovolémicos?; ¿Es la solución salina normal 0,9% a Na+ 154 meq/L:  isotónica o hipertónica en relación al plasma?

Un litro de solución salina al 0,9% tiene un [Na] (y Cl) de 154 mEq/L, por lo que la osmolalidad final es de 308 mOsm. Pero esta es la misma osmolalidad que el contenido de agua de la sangre. La osmolalidad medida de la sangre es menor porque hay una fase sólida del 7% de sangre que no contiene NaCl. Entonces, un litro de sangre es en realidad 70 ml de sólidos y 930 ml de agua. En la fase acuosa con [Na] de 154 meq/L, la solución contiene 154 x 0.93 = 143 meq/L, que es la concentración final cuando se mezcla un litro con los 70 ml de sólido (solutos, sales). Así, la solución salina 0,9% se considera "isotónica".

¿Cuál se piensa que es la causa de los eventos adversos observados con la solución salina isotónica? Se considera que la principal preocupación con la solución salina isotónica está relacionada con la alta concentración de Cl en relación con la concentración de Cl en plasma, siendo la primera marcadamente diferente de la sangre del paciente. La concentración excesiva de Cl puede disminuir la perfusión renal al causar vasoconstricción renal y conducir a una lesión renal aguda (AKI). También causa acidosis metabólica dilucional no aniónica y también puede causar inflamación, hipertensión, todas las cuales tienen el potencial de aumentar la mortalidad.

 

 

Conclusiones
El uso de soluciones balanceadas se asoció con una menor tasa de eventos renales adversos mayores y muerte en pacientes hipovolémicos en comparación con la solución salina isotónica. Esta diferencia, aunque escasa, puede estar justificada ya que la diferencia de costo entre las dos soluciones es mínima. Los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad pueden ser más importantes en pacientes sépticos en los que a menudo se requiere el uso de reanimación de gran volumen.

Comentario
Ninguno de los fluidos de reanimación actualmente utilizados es "fisiológico", y las preguntas sobre su seguridad y eficacia se mantienen en el tiempo, a pesar de los resultados de estos dos ensayos y de los ensayos controlados aleatorios que actualmente están reclutando participantes. Sigue habiendo consideraciones con respecto a los efectos de diferentes tipos de fluidos de reanimación y las formas en que se usan en poblaciones específicas de pacientes de alto riesgo.

Las evaluaciones de los resultados, centrados en el paciente y en datos de economía de la salud a más largo plazo, serán fundamentales para informar a los médicos sobre que elegir en cuanto a soluciones de reanimación en pacientes críticamente enfermos.

Dr. Eduardo Lorca

Referencias:

1.-Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. N Engl J Med 2018; 378:819-28.