¿Presión arterial baja, creatinina elevada? ¡No hay necesidad de preocuparse!
La gran novedad de los últimos 24 meses ha sido la publicación del “Systolic Blood Pressure Intervention Trial” (SPRINT), y sus repercusiones en el mundo de la cardiología, la nefrología y la atención primaria. Fue la historia principal de la nefrología del 2015, y existe aún una extensa discusión sobre el juicio final en sí, de los aciertos o desaciertos, de este ensayo clínico. Este ensayo clínico influyó en las GPC de Australia y Canadá, y más recientemente en las guías de hipertensión del American College of Cardiology / American Heart Association.
Pero el SPRINT sigue siendo controvertido y no adoptado universalmente. Por ejemplo, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la Asociación Americana de Médicos de Familia (AAFP) y el American College of Physicians (ACP) han expresado su preocupación por el aumento de los efectos adversos vs el aumento de los beneficios, con la terapia intensiva de la presión arterial propuesta por el SPRINT.
¿Cómo afecta todo esto a los nefrólogos? Sabemos que en la enfermedad renal crónica (ERC), la hipertensión es más importante para las enfermedades cardiovasculares que para la progresión de la insuficiencia renal. El beneficio en la mortalidad por todas las causas y los resultados cardiovasculares que se observó en la población principal del SPRINT, también se observó en el subgrupo con ERC (de ~ 2600 pacientes, lo que lo hace el grupo más grande que cualquier ensayo anterior sobre efecto de la hipertensión en ERC).
Pero, ¿qué pasa con el aumento de los eventos adversos en relación a la disminución intensiva de la presión arterial que tiene a muchas personas en vilo? Esos eventos adversos fueron en línea con el estado de la P.A.: más anormalidades electrolíticas y más daño renal agudo (AKI). El aumento de la sobrevivencia siempre será bueno, pero seguramente más AKI es algo que debe ser más explorado y estudiado, tal como ahora, Rocco y sus colegas nos brindan datos particulares excelentes para aclarar esta situación (1).
Aún “AKIs leves” se asocian con malos resultados
“El dogma previo sostenía que una pequeña disminución (fijada arbitrariamente en un 25-30%) en la función renal, específicamente después del inicio del bloqueo del sistema renina-angiotensina, en realidad era saludable”. Todo esto fue destruido por un meticuloso estudio publicado en BMJ por Schmidt et al (2), que demostró que cualquier elevación de la creatinina después del inicio de estos fármacos se asocia con una mayor mortalidad a largo plazo.
Los eventos de AKI ya estaban en el radar del ensayo clínico pensando en los efectos de la reducción intensiva de la presión arterial, ya que la población del SPRINT estaba “enriquecida” con pacientes con ERC, y muy ancianos (edad> 75 años). Además, aproximadamente tres cuartas partes recibieron bloqueo del sistema renina-angiotensina, y más de la mitad recibió diuréticos potentes (clortalidona) que teóricamente los pondrían en mayor riesgo de AKI, más aún si surgían problemas de volumen. AKI aquí se definió con criterios KDIGO ligeramente modificados (dado que la producción de orina no estaba disponible) en las tres etapas sobre la base del cambio solo de la creatinina sérica. La adjudicación fue realizada por un equipo de seguridad ciego.
Entonces, ¿qué reportó el estudio SPRINT? Recuerden que tanto la ERC como los ancianos estaban bien representados en esta población. Se notificaron 348 eventos de AKI en 288 pacientes: 179 en la rama de control intensivo y 109 en la rama control. La diferencia en la mortalidad informada en el ensayo SPRINT principal (65 muertes menos en el brazo de control) durante los 3,2 años de seguimiento teóricamente debería superar este aumento de AKI (70 pacientes más con AKI en el brazo intensivo).
Además, ¿cuántos de estos eventos de AKI terminaron necesitando diálisis transitoria? Un total de 14 en 9361 participantes (0,15%), ¡totalmente decepcionante! La diferencia entre la rama intensiva y control para el requerimiento de diálisis fue de 8 versus 6 pacientes, respectivamente. La mayoría de estos se debieron a depleción de volumen y/o hipotensión y en su mayoría fueron reversibles (solo 5 pacientes desarrollaron ERCT: 2 en la rama intensiva, 3 en el grupo control).
Changes in Kidney Function During and After the AKI Event Among Participants Stratified by Treatment Arm and Presence or Absence of CKD at Baseline. Table 3 from Rocco et al, AJKD © National Kidney Foundation.
Por último, en el análisis multivariable, aparte de estar en el grupo control o intensivo; ser negro, hombre, tener mayor edad, y tener una enfermedad cardiovascular de alto riesgo, se asociaron con un mayor riesgo de AKI.
Multivariable Predictors of Time to Development of AKI. Table 4 from Rocco et al, AJKD © National Kidney Foundation.
Conclusiones “pantanosas”
Se ha demostrado consistentemente que los episodios de AKI se asocian con malos resultados, pero en el estudio SPRINT la conclusión no es tan clara. Aunque los pacientes que experimentaron AKI tenían un mayor riesgo de muerte primaria en el SPRINT, también parece que aquellos en el grupo intensivo tenían una mejor mortalidad por todas las causas, a pesar del mayor índice de eventos AKI. Parece lógico que si tienen menos "amortiguación" para lidiar con el insulto de AKI, su resultado general sería más pobre, pero la falta de pérdida de VFGe a largo plazo en SPRINT es tranquilizadora.
Siempre tengan en cuenta a quién se estudió en SPRINT:> 50 años con alto riesgo cardiovascular. Como resultado, debemos tener cuidado al extrapolar estas conclusiones a aquellos que no tienen factores de riesgo significativos. Los médicos debemos ser conscientes de que los pacientes con un tratamiento intensivo de reducción de la PA pueden tener un mayor riesgo de AKI, pero que el beneficio de la mortalidad puede valer la pena para aquellos con alto riesgo cardiovascular.
Dr. Eduardo Lorca
Referencias:
1.-Effects of Intensive Blood Pressure Treatment on Acute Kidney Injury Events in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)M.V. Rocco, K.M. Sink, L.C. Lovato, D.F. Wolfgram, T.B. Wiegmann, B.M. Wall, K. Umanath, F. Rahbari-Oskoui, A.C. Porter, R. Pisoni, C.E. Lewis, J.B. Lewis, J.P. Lash, L.A. Katz, A.T. Hawfield, W.E. Haley, B.I. Freedman, J.P. Dwyer, P.E. Drawz, M. Dobre, A.K. Cheung, R.C. Campbell, U. Bhatt, S. Beddhu, P.L. Kimmel, D.M. Reboussin, G.M. Chertow on behalf of the SPRINT Research Group. DOI: 10.1053/j.ajkd.2017.08.021
2. - Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks: cohort study. Schmidt M, Mansfield KE, Bhaskaran K, Nitsch D, Sørensen HT, Smeeth L, Tomlinson LABMJ. 2017 Mar 9; 356:j791. DOI: 10.1136/bmj.j791
