Comunicado Oficial de la Sociedad Chilena de Nefrología

En relación a la polémica suscitada en los medios de comunicación por la publicación de las conclusiones de una auditoría realizada por Fonasa a centros de diálisis del país

donde se habría pesquisado el ingreso a esta terapia de pacientes sin indicación médica válida, la Sociedad Chilena de Nefrología (SCHN) declara:

1. Nos parece muy acertado y valoramos la realización de estudios en las Unidades de diálisis para el seguimiento de la evolución de los pacientes que han sido enviados a centros privados para una  terapia dialítica.

2. Desconocemos el diseño y metodología utilizada en esta auditoría de Fonasa, así como la rigurosidad científica que aplicaron para llegar a las conclusiones entregadas a la prensa.

Consideramos que los medios de comunicación no son los espacios adecuados para la exposición de resultados y discusión de una investigación en desarrollo, sin antes haber sido expuestos a una evaluación de pares y expertos que valide su metodología y conclusiones.

Suponemos se aplicó rigurosidad en el análisis de los resultados descritos, de lo contrario se estaría presumiendo erróneamente una mala práctica de la medicina y creando innecesaria desconfianza en la población en sus equipos de salud.

3. Basados en los diferentes reportes de prensa, como Sociedad científica, discrepamos de los motivos que ha esgrimido Fonasa para haber realizado dicha auditoría, porque reflejan desconocimiento de la enfermedad renal crónica (ERC), su progresión y evolución con o sin tratamiento. El riesgo de esta falta de conocimiento pudiera generar conclusiones e inducir la toma de decisiones erradas por parte de la autoridad sanitaria.

4. Nuestra Sociedad, a través de su Comité de Catástrofes, ha concurrido y participado activa y estrechamente junto al Minsal, en todas las situaciones de emergencia que han acontecido recientemente en nuestro país (terremotos, aluviones, incendios, inundaciones, etc.), a través de la entrega de  recomendaciones técnicas, redacción de protocolos y acción presencial e inmediata de médicos nefrólogos en las zonas afectadas. Un ejemplo de ello fue el aluvión en la III región, lugar de la auditoría señalada y donde el trabajo conjunto de la Red Asistencial Ministerial y nuestra Sociedad, permitió establecer y restituir la cobertura de diálisis, al 100% en el plazo de una semana.

5.  Nos parece errado haber fundamentado la implementación de la auditoría en la premisa que los pacientes con ERC en situaciones de catástrofe deben dializarse en un máximo de una semana o de lo contrario mueren. La sobrevida en estas circunstancias extraordinarias sin diálisis no necesariamente implica que hayan tenido una indicación errada inicial o deba discontinuarse la terapia dialítica. Esta generalización constituye un error y denota falta de conocimiento, pues existe suficiente literatura en catástrofes, tanto nacional como internacional (protocolos y guías), donde se señala que la mayoría de los paciente en diálisis crónica que no padezcan una enfermedad aguda descompensante, pueden permanecer con medidas conservadoras (dieta, diuréticos, reposo, etc.), una a dos semanas sin dializarse.

6. Señala además el reporte que se pesquisó en algunos centros de diálisis privados ausencia de antecedentes en las fichas clínicas de los protocolos exigidos por la GES de ERC avanzada y se presume una incorrecta indicación médica de diálisis. Afirmar lo anterior, requeriría haber realizado a estos pacientes una evaluación clínica por expertos y exámenes laboratorio ad-hoc, que confirme o rechace esta grave afirmación comunicada a la prensa. Se desconoce si estos estudios confirmatorios se realizaron.

Asimismo, sería muy valioso saber si esta misma auditoría evaluó los antecedentes en centros de diálisis de la red asistencial del Minsal y cuáles fueron los resultados y conclusiones obtenidas.

7. En relación al eventual conflicto de interés de los médicos nefrólogos en la indicación y derivación de pacientes a un centro de diálisis, se debe tener presente que de acuerdo a la normativa vigente son las comisiones derivadoras de cada hospital, dependiente del Minsal y Fonasa, las que definen a qué centro de Dialisis son enviados los pacientes y no los médicos nefrólogos tratantes que indican la terapia. Esta comisión derivadora está compuesta por 4 o 5 médicos institucionales no nefrólogos, cuyos integrantes no pueden tener ningún tipo de vinculación contractual o societaria con los centros de diálisis de derivación. Es por tanto incorrecto atribuir al nefrólogo la derivación de pacientes a un determinado centro por interés personal o económico, pues es responsabilidad exclusiva del Minsal y/o Fonasa a través de sus Comisiones derivadoras.

De acuerdo al Registro anual de Hemodiálisis Crónica 2016, del total de centros de diálisis que actualmente existen en el país, tan solo el 16% son de propiedad de nefrólogos o sociedades médicas integradas por nefrólogos. El resto pertenece a empresas multinacionales e inversionistas no relacionados a la especialidad (64%), entidades públicas (17%), Clínicas Privadas (2%) y Universidades (1%).

8. Si bien es el nefrólogo quien debe indicar el ingreso a diálisis de un paciente, en nuestro país una cantidad importante de indicaciones son entregadas por médicos no certificados como especialistas. Lo anterior se debe a la escasez de nefrólogos a nivel nacional (7,2 nefrólogos por millón de habitantes, en tanto que el promedio latinoamericano es de 14,2 por millón de habitantes) y que estos se concentran principalmente en las grandes ciudades. Así, la prescripción de dialisis por médicos no especialistas es una cifra importante que debe ser tomada en consideración frente a la posibilidad de errores en la indicación de este tratamiento. La SCHN ha solicitado en múltiples oportunidades al Minsal declarar la nefrología como especialidad en falencia, con el fin de implementar iniciativas que aumente el número de nefrólogos, especialmente en regiones.

9. La indicación de diálisis en pacientes ancianos es un tema sensible que no ha estado ajeno a la preocupación de nuestra Sociedad. Nos parece un error establecer que debiera existir una edad límite para acceder a diálisis o incluso trasplante. No obstante, reconocemos que existen condiciones de avanzado deterioro o compromiso clínico irreversible que contraindican el ingreso o continuidad de esta terapia. Al respecto, nuestra Sociedad a través del Comité de Cuidados Paliativos Renales, ha propuesto a la autoridad sanitaria la incorporación del Tratamiento Conservador/Paliativo en todos los hospitales de la red. Esta opción estaría destinada a pacientes con ERC avanzada que además padezcan otras enfermedades crónicas invalidantes, donde la terapia de diálisis no ofrezca mejor calidad ni expectativa de vida o bien ella este contraindicada y sea de alto riesgo. En el Hospital Higueras de Talcahuano ya existe un programa piloto, liderado por nefrólogos pertenecientes a nuestra Sociedad, que están desarrollando esta opción, la cual en ningún caso reemplazaría la dialisis cuando está bien indicada en un paciente sin otras comorbilidades invalidantes.

10. La razón de la creación del GES en Chile fue lograr el pleno acceso de la población chilena a los cuidados y tratamientos de las patologías adscritas a esta ley. La ERC terminal en Chile, al igual que en países desarrollados, tiene pleno acceso a la Hemodiálisis. Por lo tanto, considerando la tasa de prevalencia chilena de 1.090 pmp. -similar a la obtenida en la comunidad Europea- hay un adecuado número de pacientes bajo este tipo de tratamiento. Contrario a lo que ocurre en nuestro país, la prevalencia del resto de Latinoamérica es considerablemente menor, teniendo un promedio de 600 pmp. Esto se debe principalmente a la falta de cobertura de hemodiálisis y al subdiagnóstico de esta patología en dichos países. Considerando esto, es importante destacar que la Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensión (SLANH) ha propuesto una tasa mínima aceptable de 700 pmp para los países de este continente, lo cual, muchos de ellos están lejos de lograr. Por último tenemos que destacar que la baja mortalidad anual de nuestros pacientes en hemodiálisis es similar a los países desarrollados (8%).

11. Consideramos que nuestra historia como Sociedad científica nos avala en el compromiso con la salud renal en nuestro país, a través de la participación activa de nuestros representantes en varias comisiones técnicas en Fonasa y el Ministerio de Salud, especialmente en la elaboración de guías clínicas de ERC/Diálisis/Trasplante, evaluación de nuevas terapias, programas de prevención y asesoría en situaciones de catástrofes. Esta es parte de nuestra misión y esperamos continuar contribuyendo desde nuestra experiencia al desarrollo de estrategias de prevención para enfrentar el grave problema de salud pública que significa la ERC.