¿Podemos cuantificar la calidad de la diálisis? Buscando más allá de Kt/V
En los Estados Unidos, los resultados de la diálisis han sido notoriamente pobres por muchos años, especialmente en comparación con los resultados en Japón y algunos países europeos.De hecho, esta fue una de las principales razones detrás del establecimiento de la Dialysis Outcomes & Practice Patterns Study (DOPPS). Desafortunadamente, ha habido pocos avances en la reducción de esta desigualdad internacional. Esto llevó en EEUU, a la formación de la Alianza de Calidad del Cuidado del Riñón, con el objetivo de establecer indicadores de mejor calidad. Uno de ellos es el “umbral de la tasa de ultrafiltración” (UFR) de menos de 13mL / kg / hora. Esto ha sido respaldado por el Foro Nacional de Calidad de los EEUU; sin embargo, no fue incluido en el reglamento final de este año por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en la presentación de los respectivos informes de desempeño. En un informe de la NKF-KDOQI (Fundación Nacional del Riñón-Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal), Kramer y sus colegas discuten la historia de la prescripción de diálisis, la evidencia detrás de este umbral y la controversia detrás de su implementación. (“Más allá de Kt / V”).
Fig 1 from Kramer et al AJKD, © National Kidney Foundation | Data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Survey (www.dopps.org).
La evidencia
El estudio HEMO, no demostró ningún beneficio del aumento de Kt / V o del uso de membranas de alto flujo, pero si demostró, en un análisis secundario, que la mortalidad cardiovascular y de cualquier causa, aumentó bruscamente cuando la UFR era de 10 a 14 ml / kg / h en comparación con menos de 10 ml / kg / h. Notoriamente, los pacientes con las UFR más altas, también recibieron un tiempo de tratamiento significativamente menor. Resultados similares fueron reportados por un estudio italiano prospectivo (umbral> 12.4 ml / kg / h) y en un análisis DOPPS. Pero, ¿es más importante el numerador (UF) o el denominador (tiempo)?. Al mirar el primer ensayo en diálisis, el National Cooperative Dialysis Study, este estudio asignó al azar a 151 pacientes a dos tiempos de tratamiento diferentes (2,5 a 3,5 horas o 4,5 a 5 horas) junto con diferentes concentraciones de urea promedio medidas. La diferencia entre los dos tiempos de tratamiento se acercó a la significación (P = 0,06), pero esto fue posteriormente eclipsado por el análisis del Kt / V. Hasta hace poco, con el advenimiento de la diálisis nocturna y los impresionantes resultados del grupo de Tassin y otros, el tiempo de tratamiento no ha sido un foco, que se haya reflejado en las guías de práctica clínica (GPC) a lo largo de todos estos años.
Consecuencias no deseadas
Los desafios de la creación de GPC y indicadores de rendimiento son siempre consecuencias no deseadas. Este tema se discute extensamente en el informe de Kramer et al. Es importante considerar cómo los centros de diálisis podrían reducir en la práctica, la UFR hasta el límite deseado de 13 mL / kg / h o menos. Uno podría centrarse en la causa más probable del problema: el aumento de peso interdiálisis, que es por desgracia, notablemente poco sensible a una solución rápida. La sugerencia más común, restringir la ingesta de líquidos, es en gran medida poco útil, y un enfoque en la restricción de sodio, que es muy útil, es más difícil de ejecutar dado el limitado acceso a alimentos saludables para la mayoría de las poblaciones de pacientes en diálisis. El aumento del tiempo de la sesión de diálisis se enfrenta a la resistencia de los pacientes, y las unidades de diálisis están limitadas por la disponibilidad de turnos y tiempo, así como la carga de costos. Esto conduce a una medida que podría ser de doble filo: fijar un peso seco más alto que real: “la ruta fácil” (¿El peso del denominador se basa en el peso corporal real, seco o ideal?). Otras trampas incluyen más calambres y síntomas con intentos de cumplir la medida, lo que podría disminuir la satisfacción del paciente, otra medida a tener en consideración. Además, este umbral arbitrario tendría sesgo en contra de las unidades de diálisis que tienen una alta proporción de mujeres mayores y pacientes frágiles y ancianos, que tienen un peso menor y fácilmente cruzan el umbral de 13 mL / kg / h. No es sorprendente que una mayoría (54%) de los 1.090 encuestados de una encuesta de KDOQI respondió "No" a una pregunta sobre la limitación de la UFR basada en un umbral arbitrario.
Más evidencia en nuevas investigaciones
Dos ensayos en curso pueden arrojar más luz sobre esta cuestión controvertida (UFR, Tiempo). El ensayo pragmático de la duración de la sesión de hemodiálisis (TiME) es un ensayo controlado aleatorizado por grupos que compara la atención habitual con 4,25 horas tres veces por semana, con mortalidad, hospitalización y calidad de vida como resultados. Un Ensayo Clínico de Diálisis Intensiva (ACTIVE) comparó ≥24 horas de tratamiento de diálisis por semana con el estándar en los países participantes (Australia, China, Canadá y Nueva Zelanda) de 12 a 18 horas durante 12 meses.
La revisión actual de Kramer et al proporciona un valioso servicio al exponer la evidencia, el contexto histórico y los posibles problemas de implementación para tener un “umbral de UFR”, con una revisión muy clara y articulada.
Guideline |
Year |
Comment on Treatment Time |
1997 |
No consensus on time |
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2002 |
Minimum 3 sessions/wk of 4h each; increase time/frequency if hemodynamic instability (grade B) |
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2005 |
No recommendation possible; the relationship between hours of dialysis per week and survival requires further exploration |
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2006 |
Minimum of 3h/session or 9h/wk (if low residual function, <2mL/min) |
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2006 |
No time threshold; consider time as a factor if suboptimal adequacy (URR < 65%) |
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2013 |
Minimum frequency 3×/wk, session length 4h (grade 1B) |
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2015 |
Minimum of 3 h/session or 9 h/wk (if low residual function, <2mL/min; grade 1D) |
Abbreviations: ERBP, European Renal Best Practice; CARI, Caring for Australians with Renal Impairment; KDOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; NKF-DOQI, National Kidney Foundation–Dialysis Outcomes Quality Initiative; URR, urea reduction ratio.
Referencias:
1.- Ultrafiltration Rate Thresholds in Maintenance Hemodialysis: An NKF-KDOQI Controversies Report . Kramer H, Yee J, Weiner DE, Bansal V, Choi MJ, Brereton L, Berns JS, Samaniego-Picota M, Scheel P Rocco M. http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.06.010
2.- Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis. A 5-year prospective observational multicentre study. Movilli E, Gaggia P, Zubani R, Camerini C, Vizzardi V, Parrinello G, Savoldi S, Fischer NS, Londrino F and Cancarini G. Nephrol. Dial. Transplant. (2007) 22 (12): 3547-3552.
3.- Effect of the hemodialysis prescription of patient morbidity: report from the National Cooperative Dialysis Study. Lowrie EG, Laird NM, Parker TF, Sargent JA. N Engl J Med. 1981 Nov 12;305(20):1176-81
4.- www.dopps.org
5.- A Cluster-randomized, Pragmatic Trial of Hemodialysis Session Duration (TiME). NCT02019225
6.- A Clinical Trial of IntensiVE Dialysis (ACTIVE). NCT00649298 (estudio esta terminado)
