¿Deberíamos estar midiendo PTH o calcio ionizado para predecir mejor la mortalidad en pacientes dializados?

Hipercalcemia oculta y riesgo de mortalidad en pacientes incidentes en hemodiálisis Ni el calcio total no corregido, ni el corregido por albúmina, predicen con fiabilidad el calcio ionizado en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Sin embargo, poco se sabe acerca de las consecuencias de la evaluación inexacta de la concentración de calcio usando calcio total (1).

Obi Y et al (2), plantean que la hipercalcemia oculta (es decir, el calcio ionizado elevado con calcio total normal) y la hipercalcemia aparente (es decir, calcio ionizado elevado con calcio total elevado) están asociadas con un mayor riesgo de mortalidad. Ellos estudiaron 874 pacientes incidentes en hemodiálisis midiendo calcio ionizado sérico, calcio total, albúmina, fósforo y bicarbonato desde octubre de 2007 a diciembre de 2011, utilizando datos de una gran organización de centros de diálisis de los Estados Unidos.El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas.

Sólo hubo una concordancia interindex con el estado del calcio (normal), entre calcio ionizado y calcio total no corregido o corregido (κ = 0,32 y 0,27, respectivamente). Entre los pacientes con calcio ionizado alto (> 1,32 mmol / litro), el 88% y el 70% de los pacientes fueron categorizados incorrectamente como normocalcémicos usando calcio total no corregido y corregido, respectivamente, y se consideró que tenían "hipercalcemia oculta". Comparados con pacientes con calcio ionizado bajo- normal (1,16-1,24 mmol / litro), los pacientes con calcio ionizado elevado tuvieron un riesgo de mortalidad significativamente mayor (HR ajustada, 1,77; intervalo de confianza del 95%, 1,13-2,75). Además, en comparación con los pacientes con normocalcemia (calcio ionizado 1,16-1,32 mmol / litro), aquellos con hipercalcemia oculta por calcio total no corregido y corregido también tenían un mayor riesgo de muerte (HR ajustada 1,75 [intervalo de confianza del 95% 1,11-2,75] y 1,80 [intervalo de confianza del 95%, 1,11 - 2,90], respectivamente).

La mayoría de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal con calcio ionizado elevado se clasifican incorrectamente como normocalcémicos usando medidas convencionales de calcio total; Estos pacientes tienen un mayor riesgo de muerte. Se necesitan investigaciones futuras para establecer si la reducción de las concentraciones de calcio ionizado en estos pacientes mejora los resultados clínicos.

Comentario: Se sabe poco sobre las consecuencias de una evaluación inexacta de la concentración de calcio usando calcio total (1). En este trabajo reciente de Obi et al (2) entre pacientes con alto calcio ionizado, 88% y 70% de los pacientes fueron categorizados incorrectamente como normocalcémicos usando calcio total no corregido y corregido respectivamente, y por lo tanto se consideró que tenían "hipercalcemia oculta". En comparación con los pacientes con calcio ionizado normal, aquellos con hipercalcemia oculta por calcio total no corregido y corregido tenían un mayor riesgo de muerte (HR ajustado 1,75). Los pacientes con calcio ionizado elevado tuvieron los valores más bajos de PTH. ¿Deberíamos estar midiendo PTH o calcio ionizado para predecir mejor la mortalidad en pacientes dializados?

Referencias
1- Jean G, Granjons S, Zaoui E et al Usefulness and feasibility of measuring ionized calcium in hemodialysis patients. Clin Kidney J 2015: 8 (4): 378-87.

2- Obi Y, Mehrotra R, Rivara MB et al Hidden hypercalcemia and mortality risk in incident haemodialysis patients. J Clin Endocrinol Metab 2016 Apr5:jc 20161369

 

Dr. Eduardo Lorca H.
Presidente de la Sociedad Chilena de Nefrología.