Entrevista al Dr. Carlos Zúñiga: Cuidados de soporte/paliativos en nefrología: Una nueva opción de tratamiento

El presidente de la SCHN y especialista en el tema explica la relevancia de aplicar este modelo en el que Chile ha sido pionero en la región, en particular por la aún escasa donación de órganos del país.

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Los nuevos avances en diálisis han permitido optimizar significativamente resultados clínicos de la terapia, pero desde la perspectiva de los pacientes estos progresos han tenido un impacto parcial en aspectos esenciales de su calidad de vida, como son los relacionados con las áreas psicosocial, afectiva/emocional, labora, económica y espiritual.
Para abordar lo señalado la Sociedad Chilena de Nefrología (SCHN) creó hace 10 años el Comité de Cuidados Paliativos a cargo del actual presidente de la Sociedad, el Dr. Carlos Zúñiga San Martín. Sus propósitos son dar sustento científico a estas materias, promoviendo su difusión y enseñanza a los especialistas en formación.
De hecho, el mismo día de la entrevista el Dr. Carlos Zúñiga viajaba a Ciudad de México para participar en la primera "Conferencia KDIGO mundial dedicada a cuidados paliativos en diálisis y nefrología.
¿En qué consisten los cuidados paliativos en nefrología y diálisis?
"Los objetivos de la medicina paliativa son aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida. Si bien promueve la vida, considera que el proceso de morir es un hecho natural y, por tanto, no pretende alargarlo innecesariamente ni acortarlo específicamente. Se preocupa entonces de mejorar su calidad de vida de los pacientes desde las primeras fases de la enfermedad hasta el momento de morir, incluyendo también el acompañamiento a la familia en el proceso del duelo".

"La aplicación del modelo de medicina paliativa en la Enfermedad Renal Crónica (ERC) se justifica considerando que su evolución a etapas más avanzadas se asocia habitualmente a un progresivo deterioro general, con poli sintomatología y una acortada expectativa de vida. Es una opción válida para aplicar en el cuidado integral del paciente renal, desde el diagnóstico a la evolución completa de esta patología".

"Esta propuesta permitiría cuidar y abordar en forma integral varios problemas propios del paciente renal, como por ejemplo el manejo del dolor y el alivio de síntomas asociados a la terapia dialítica; los dilemas éticos relacionados con el ingreso/egreso de diálisis; el acompañamiento en el proceso de morir; el duelo en las etapas finales de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA), y el apoyo en aspectos psicosociales y espirituales, tanto a los pacientes como familiares y el equipo de salud".

¿Desde donde comenzó este nuevo modelo de tratamiento?

"El modelo de atención de lo que hoy denominamos cuidados paliativos se inicia en Europa a fines de la década de los 60 y fue aplicado inicialmente en pacientes oncológicos en situación clínica de enfermedad terminal. Actualmente, este modelo se ha extendido e incorporado en el cuidado de pacientes con otras enfermedades progresivamente invalidantes, como crónicas no oncológicas y con pronóstico de vida limitado, donde el objetivo fundamental es también mejorar su calidad de vida".
"En los últimos 20 años ha habido diversas iniciativas de discusión tanto sobre la pertinencia como la necesidad de abordar aspectos relacionados con el tema de los cuidados paliativos en nefrología y diálisis. Nuestro país ha sido pionero en este nuevo campo a nivel regional y desde el 2004 ha organizado tres cursos latinoamericanos en la materia destinado a nefrólogos, residentes en nefrología adulto/pediátricos y otros profesionales de la salud. Asimismo, ha difundido estos temas en múltiples conferencias y jornadas de la especialidad, estimulando también a que otras sociedades científicas de nefrología en Latinoamérica creen comités dedicados a promover la educación y la investigación de los cuidados paliativos en diálisis".

¿Qué tipo de dolor físico tienen los pacientes?
"Con mayor frecuencia son los dolores de origen osteomuscular y el neuropático que afecta especialmente a los pacientes diabéticos. Este último es un dolor muy intenso e inútil, porque no cumple función de advertencia; sólo es una lesión del nervio que está permanentemente doliendo".
Desafíos cuesta arriba

¿La nueva ley de donación de órganos será efectiva?
"Es mejor ver el vaso lleno que vacío. Esta ley es mejor que la que teníamos 30 años atrás, pero todavía es insuficiente para la demanda actual de donantes. Avanzamos en una parte y, en otra, nos detuvimos. Ahora lamentablemente llegan muchos más personas a notaría para declarar que no desean ser donantes en situaciones de muerte cerebral".
"La búsqueda de estrategias para aumentar el número de donantes resulta una imperiosa necesidad en el contexto nacional. Hay 1.500 personas en espera de un trasplante renal y sólo 300 trasplantes renales en promedio al año".
"Ante los prejuicios y los temores con el tema de las donaciones, las autoridades y quienes trabajamos en diálisis o trasplantes debemos entregar información clara y transparente de los procedimientos que existen a nivel nacional respecto a la obtención de órganos de personas en muerte cerebral, así como también de los protocolos que garantizan el cumplimiento de la normativa vigente. Una campaña de educación que aclare y responda estas inquietudes permitirá una mayor adherencia de la población".
"También resulta importante que los potenciales donantes concienticen en este tema a sus familias y que hagan explícita su decisión, porque independientemente de la ley o los papeles, el familiar más cercano puede desistir".

¿No habrá un sentimiento religioso por el cuerpo?
"No, al contrario. La iglesia Católica, como la Protestante o la Judía, incluso los budistas, están a favor de los trasplantes, que lo aprecian como un acto generoso de entrega al prójimo".

¿Cómo ha avanzado la planificación estratégica (2010-2020) de la SCHN?
"El papel preventivo es un elemento crucial. Estamos potenciando nuestra responsabilidad social en conjunto con el resto de las sociedades médicas, las autoridades en salud y la comunidad en general. Ahora el desafío no es la sobrevida, sino que la prevención. No es un camino fácil, porque estamos frente a una epidemia de ERC y, como sabemos, en estrecha relación con la diabetes Mellitus y la hipertensión arterial, asociadas a factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, los estilos de vida poco saludables, el tabaquismo y el estrés".
"La falta de médicos nefrólogos a nivel nacional es otra limitante en el desarrollo de las acciones preventivas y es uno de los desafíos que hemos asumido abordar integralmente como SCHN en el 2014".

Si la SCHN tiene un importante rol en la prevención, ¿cómo lo enfrentará?
"En Chile hay alrededor de 19.000 pacientes en diálisis, que son aquellos que llegan a la etapa 5 de la enfermedad renal crónica. Sin embargo, hay otro grupo de pacientes que están en las primeras etapas y no han sido ni diagnosticados ni tratados tanto en forma oportuna como adecuada".
"Es a esta población a la que tenemos que llegar para detener o enlentecer la progresión de la ERC, pero la demanda por consultas sobrepasa la oferta en horas nefrológicas, dado que hay pocos especialistas y gran parte de ellos están concentrados en las grandes ciudades. Actualmente en nuestro país existen 6-7 nefrólogos /ppm. Por eso nos sumamos a la meta 2020 propuesta por la Sociedad Latinoamericana de Nefrología de alcanzar para esa fecha un promedio de 20 nefrólogos ppm en la región".
"Hay que desarrollar estrategias para aumentar el número de becas y los centros formadores que actualmente no superan los cinco en nuestro país. En este sentido, es importante el anuncio del gobierno actual al promulgar la ley que aumentará la dotación de médicos especialistas y la creación de 443 becas adicionales con igual objetivo".
"Otra vía de prevención es optimizar el escaso recurso nefrológico actual a través de intervenciones que pudieran mejorar la respuesta. Una de ellas es la telemedicina aplicada en nefrología, cuyo plan piloto lo estamos desarrollando en el Servicio de Salud de Concepción".
"Mediante una plataforma online para estos fines, médicos de atención primaria de Coronel envían sus interconsultas a nefrólogos para que ellos evalúen la situación clínica del paciente. Según cuál sea ésta, el paciente puede ser remitido a su consultorio para continuar un control y un tratamiento con recomendaciones e indicaciones del especialista, o bien, ser referido a su hospital base para atención nefrológica presencial, gestionada con prioridad en el sistema de asignación de consultas por especialidad".
"A un año de esta experiencia, los resultados son promisorios. Del 100% de las interconsultas solicitadas, un 25% requirió la atención presencial de un nefrólogo, en tanto que en el otro 75% bastó el manejo médico nefrológico a distancia, evitando el desplazamiento de los pacientes desde Coronel a Concepción".

Disminuyó la carga a los nefrólogos...
"Antes del programa las personas esperaban en promedio 280 días para ser atendida por un nefrólogo, tiempo que logramos reducir a 40 días. Por tal motivo, el Ministerio de Salud está evaluando replicar este mismo programa o ampliarlo, como ya lo estamos haciendo nosotros con en otros consultorios del Servicio de Salud Concepción".