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Potasio y sales de potasio: Beneficios y riesgos para la salud

El consumo de potasio de la dieta ha disminuido considerablemente en los siglos precedentes en relación al procesamiento de los alimentos y a la disminución de la ingesta de frutas y verduras. Esto ha llevado a que la ingesta de potasio sea en la actualidad un promedio de 70 mmol al día, que es aproximadamente un tercio de lo que consumían nuestros ancestros.



 

Paralelamente, se ha producido por las mismas razones un aumento del consumo de sal, la cual tiene claros efectos deletéreos que son fácilmente reconocidos por la población general y los profesionales de la salud, opacando el rol que la ingesta de potasio tiene en las patologías humanas. El humano primitivo por millones de años se adaptó a un muy bajo consumo de sal (1-10 mmol/día) y a una alta ingesta de potasio (150-300 mmol/día), desarrollándose mecanismos eficientes para conservar la sal y excretar potasio. Los cambios en la dieta se han producido en los últimos 5000 años, que es un tiempo breve en términos evolutivos, encontrándonos en la actualidad no adaptados fisiológicamente para el manejo adecuado de estos iones, lo que se ha traducido en un aumento en la hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, enfermedad renal crónica y pérdida de masa ósea. Muchos estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos han mostrado que un aumento de la ingesta de potasio tiene efectos favorables en la salud, pero no debemos olvidar que hay algunos pacientes que se exponen al riesgo de hiperkalemia severa cuando tienen alterados sus mecanismos de excreción renal de potasio.

Efectos del potasio sobre la presión arterial

Varios estudios epidemiológicos han mostrado una relación inversa entre la ingesta de potasio y la presión arterial en la población general (1,2). Específicamente, el gran estudio internacional de excreción de electrolitos y presión arterial (INTERSALT) documentó que el aumento de la ingesta de potasio entre 30 a 45 mmol al día se asocia a una reducción de la presión arterial sistólica de 2-3 mmHg (3).

Ensayos clínicos randomizados han mostrado que la suplementación de potasio oral disminuye la presión arterial, tanto en pacientes hipertensos como en los con presión arterial "normal" (4). Un metanálisis de 32 ensayos mostró que la suplementación de potasio oral (aumento de la ingesta de 53 mmol/día, preferentemente como cloruro de potasio) en hipertensos y normotensos, logró disminuir la presión arterial sistólica en 3,11 mmHg y la presión arterial diastólica en 1,97 mmHg en promedio, y que este efecto fue más pronunciado en los estudios que tenían mayor ingesta de sodio y concentraban pacientes hipertensos y de raza negra (5).

La mayoría de los estudios randomizados han utilizado cápsulas de cloruro de potasio (Slow K) ya que es conveniente en términos de fijar la dosis a utilizar, sin embargo, la manera más eficiente de aumentar la ingesta de potasio es a través de comidas ricas en potasio, preferentemente frutas y verduras. El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) randomizó 459 adultos con presión arterial normal o levemente elevada a una dieta control típica de las población norteamericana, a una dieta rica en frutas y verduras (que casi duplicó la ingesta de potasio) y a una dieta de combinación que incluía además productos lácteos bajos en grasa y una reducción del contenido de grasas totales y saturadas, por un total de 8 semanas. Comparada con la dieta control, la dieta rica en frutas y verduras produjo una disminución de la presión arterial de 2,8/1,1mmHg (significativo solo para la PA sistólica) y la dieta de combinación una reducción de 5,5/3 mmHg (ambas significativas), este efecto fue más marcado en los 133 pacientes hipertensos, en los cuales la dieta de combinación redujo la presión arterial en 11,5/5,5 mmHg. Esta reducción de la presión arterial se observó ya a las dos semanas de modificación de la dieta y se mantuvo durante las 8 semanas de la intervención (6).

El potasio en las frutas y verduras no se encuentra como cloruro de potasio, sino que unido a otros aniones inorgánicos como citrato, fosfato, sulfato y también a aniones orgánicos como las proteínas; la mayoría de estos aniones son precursores de bicarbonato de potasio. A pesar de que no existen estudios que comparen directamente la utilización de cloruro de potasio con la del potasio de la dieta, la evidencia indirecta apunta a que la suplementación de potasio, independiente del anión que lo acompaña, tiene efectos similares sobre la disminución de la presión arterial (6,7)

Los estudios que han comparado cloruro de potasio con otras sales no cloruro sobre el efecto sobre la presión arterial son pequeños y con resultados disimiles. He et al realizaron un estudio crossover randomizado en 14 adultos hipertensos comparando el uso de citrato de potasio versus cloruro de potasio. La suplementación de 96 mmol al día de ambas sales produjo un efecto similar sobre la disminución de la presión arterial, indicando que el potasio no necesariamente debe suplementarse farmacológicamente como cloruro de potasio para tener un efecto beneficioso en la presión arterial, lo que es concordante con los estudios de aumento de la ingesta de potasio dietético (8). Aunque la ingesta de sal y de potasio tiene efectos independientes y antagónicos sobre la presión arterial, es importante tener presente que existen interacciones entre estos, y que una dieta alta en potasio y baja en sal tiene efectos aditivos sobre la reducción de la presión arterial. El estudio DASH- Sodium randomizó a 412 adultos en dos grupos, dieta americana habitual y dieta DASH. Dentro de cada grupo, a los sujetos se les dio uno de tres regímenes de sal (4,6 y 8 gramos al día) en una manera crossover randomizada de 1 mes cada uno. Los resultados mostraron que la dieta DASH disminuyó la presión arterial en todos los niveles de ingesta de sal, y que la reducción en la ingesta de sal disminuyó la presión arterial en la dieta DASH y la dieta americana habitual. El grupo que tuvo el mayor efecto en la reducción de la presión arterial fue el de dieta DASH y baja ingesta de sal, con disminución de la presión arterial sistólica de 7,1 mmHg en los normotensos y de 11,5 mmHg en los hipertensos (9).

Efectos del potasio sobre la enfermedad cardiovascular

Varios estudios epidemiológicos han mostrado que el aumento de la ingesta de potasio se relaciona a un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, específicamente accidente cerebrovascular y cardiopatía coronaria. Un estudio prospectivo de 12 años en 859 sujetos mostró que el riesgo relativo de muerte por accidente cerebrovascular en el tercil más bajo de ingesta de potasio comparado con los dos superiores fue de 2,6 en hombres (p 0,16) y de 4,8 en mujeres (p 0,01), y que por cada 10 mmol de aumento de la ingesta de potasio, el riesgo de mortalidad relacionado al accidente cerebrovascular disminuía un 40%, independiente de otros factores como aporte de calorías, grasas, proteínas, fibras, alcohol, calcio y magnesio, asi como de otros factores de riesgo cardiovascular como edad, sexo, presión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo y obesidad (10). En una cohorte japonesa de 40349 sujetos seguidos por 18 años, se evidenció que el riesgo de muerte por hemorragia intracerebral y de accidente cerebrovascular isquémico disminuyó con el aumento de la ingesta de frutas y verduras, y que el efecto protector fue similar en hombres y mujeres (11).

Con respecto al riesgo de cardiopatía coronaria, el gran estudio internacional de casos y controles sobre infarto agudo al miocardio, INTERHEART, que incluyó 15152 casos y 14820 controles en 52 países reveló que el consumo diario de frutas y verduras se asoció a un 30% de reducción de riesgo de infarto agudo al miocardio, y que el riesgo atribuible a la población a la falta de consumo diario era de 13,7% (12).

Metanálisis han mostrado resultados similares, con reducciones del riesgo de cardiopatía coronaria cuando aumenta el consumo de frutas y verduras. He et al realizaron un metanálisis que incluía 12 estudios con un total de 278459 sujetos, de los cuales 9143 habían tenido eventos coronarios (infarto, angina, revascularización coronaria o muerte por cardiopatía coronaria). Se observó que el riesgo relativo de presentar un evento coronario era inversamente proporcional al consumo de frutas y verduras. Comparados con los que consumían menos de 3 porciones diarias de frutas o verduras, el riesgo relativo era de 0,93 en los que consumían 3-5 porciones (p 0.06) y de 0,83 en los que consumían más de 5 porciones diarias (p < 0,0001) (13).

Lock estimó la carga global de enfermedad atribuida al bajo consumo de frutas y verduras a nivel mundial, llegando a la conclusión que la mortalidad atribuida a este bajo consumo era de 2,6 millones de muertes anuales, y que el consumo de 600 gramos al día (equivalente a 7-8 porciones diarias) disminuiría el riesgo de muerte atribuida a enfermedad cerebrovascular en un 19% y al de cardiopatía coronaria en un 31% (14).

Un estudio randomizado reciente es concordante con estas estimaciones. Chang et al randomizaron a 5 cocineros de una casa de reposo de veteranos en Taiwán a utilizar sal normal (n = 1213) o sal enriquecida con potasio (n = 768), teniendo el grupo de intervención un aumento de 76% en la ingesta de potasio y un 17% menos ingesta de sodio, medidas por relación potasio/creatinina y sodio/creatinina urinaria respectivamente. Los residentes que utilizaron sal enriquecida en potasio por un periodo de 31 meses, tuvieron una disminución de la mortalidad cardiovascular (RR 0,59), aumento de la expectativa de vida (0,3-0,9 años) y disminución de los costos de salud (ahorro de US$4267/año) (15).

Otros estudios randomizados que han realizados modificaciones de dieta y de estilo de vida, que incluyeron aumento de las frutas y verduras pero no evaluaron específicamente el efecto del potasio, han documentado que estos cambios pueden llevar a disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares posterior a un infarto agudo al miocardio (16, 17).

Aunque varios nutrientes además del potasio (fibras, antioxidantes, ácido fólico, etc) pueden contribuir a la disminución del riesgo cardiovascular relacionados al aumento de la ingesta de frutas y verduras, hay mucha evidencia que sugiere que el potasio tiene un rol fundamental en este efecto protector. Claramente la disminución de la presión arterial influiría en este efecto, pero además hay otros efectos mediados por el potasio, como son los efectos inhibitorios sobre la formación de radicales libres, proliferación de músculo liso vascular, trombosis arterial, adherencia de macrófagos a la pared vascular, hipertrofia cardiaca, sumado a una mejoría de la función endotelial (18-22)

Enfermedad renal crónica

Es conocido que la hipokalemia crónica lleva a cambios estructurales y funcionales del riñón, que se manifiestan en su grado máximo en la nefropatía hipokalémica. Asimismo, experimentalmente se ha documentado que la suplementación de potasio a ratas hipertensas previene el desarrollo de alteraciones vasculares, tubulares y glomerulares, independiente de la presión arterial (23). Lamentablemente, no hay ningún estudio clínico que evalúe el efecto de la suplementación crónica de potasio sobre la progresión de la enfermedad renal crónica, por lo cual no puede ser recomendado para esta indicación en la actualidad.

Hipercalciuria, urolitiasis y osteoporosis

Muchos estudios muestran que la suplementación crónica de potasio se relaciona a una disminución de la calciuria y balance positivo de calcio (24,25), con el consiguiente menor riesgo de urolitiasis y de osteoporosis. Un estudio prospectivo en 45619 hombres adultos sin urolitiasis destinado a evaluar el efecto del calcio de la dieta sobre el riesgo de litiasis urinaria, documentó que el aumento de la ingesta de potasio se relacionaba inversamente al riesgo de litiasis, con un riesgo relativo de 0,49 entre los grupos de mayor y menor ingesta (26).

Múltiples estudios poblacionales han revelado que el aumento de la ingesta de potasio o de frutas y verduras se acompaña de una mejoría en la densidad mineral ósea (27, 28). New et al estudiaron la relación de la densidad ósea y la dieta en 994 mujeres premenopáusicas saludables entre 45 y 49 años de edad, encontrando que el aumento de la ingesta de potasio se relacionaba a mayor densidad ósea en la columna lumbar y el cuello femoral, después de ajuste de multivariables (27).

Los ensayos clínicos de tratamiento han mostrado que la suplementación de bicarbonato de potasio (29) y de citrato de potasio (30) disminuye el recambio óseo en mujeres postmenopáusicas. En el estudio DASH-Sodium, se evidenció que la dieta DASH, comparada con la dieta americana habitual, disminuyó el recambio óseo, medido por osteocalcina sérica y Telopéptido C-terminal del colágeno tipo 1, en todos los niveles de ingesta de sodio (31).

La excreción de calcio urinario no es solo afectada por el potasio, sino también por la ingesta de sodio y el balance ácido-base (acidosis metabólica aumenta la excreción de calcio y la alcalosis metabólica la disminuye). Para clarificar esto, Lemann et al realizaron estudios metabólicos en 10 sujetos saludables a los que se les suministró bicarbonato de potasio, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio y cloruro de sodio en condiciones controladas por cuatro días en orden al azar. El uso de bicarbonato de potasio tuvo el mayor efecto en la reducción de la excreción de calcio, seguido por el cloruro de potasio. El efecto del bicarbonato de sodio fue neutro y el cloruro de sodio aumentó la calciuria (24, 25, 32). Estos estudios establecen que el potasio tiene efectos independientes sobre la excreción de calcio, pero que la alcalinización como bicarbonato de potasio de potasio es superior, y podría tener efectos aditivos con la restricción de sal.

Intolerancia a la glucosa

La importancia de la depleción de potasio en la intolerancia a la glucosa se basa preferentemente en estudios epidemiológicos pero sin evidencia clínica en la actualidad que permita su justificación para la prevención de la diabetes mellitus. La intolerancia a la glucosa que se observa con diuréticos tiazídicos se asocia al desarrollo de hipokalemia inducida por diuréticos, con el potencial que la prevención de esta complicación disminuya el riesgo de diabetes mellitus (33). Además, existe evidencia en un cohorte prospectivo de 84360 mujeres en EEUU seguidas por 6 años, que el aumento de potasio de la dieta se asoció a un menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (34).

Riesgos de las sales de potasio

A pesar de los múltiples beneficios para la salud del aumento de la ingesta de potasio, existen pacientes que están expuestos al riesgo de hiperkalemia severa, sintomática y potencialmente fatal (35). Estos pacientes tienen alterada la capacidad de manejar el potasio, ya sea en su balance interno (captación al intracelular) o externo (excreción preferentemente renal), ya que en condiciones fisiológicas, una carga de potasio oral produce cambios pequeños en las concentración de potasio plasmático. Las condiciones que pueden llevar a hiperkalemia por una disminución de la excreción son la insuficiencia renal avanzada, disminución del volumen circulante efectivo (insuficiencia cardiaca cirrosis hepática y cualquier causa de hipovolemia) , estados de hipoaldosteronismos (acidosis tubular renal tipo IV, insuficiencia suprarrenal primaria, pseudohipoaldosteronismo, etc) o fármacos (Inhibidores de la ECA, bloqueadores de AT II, inhibidores de renina, diuréticos ahorradores de potasio, heparina, cotrimoxazol, AINEs, ciclosporina, etc). El aumento de potasio de la dieta o a través del consumo de sal dietética puede agravar la hiperkalemia cuando existe una disminución de la capacidad de excreción, pero raramente es el evento primario.
Las sales de potasio que se utilizan en el país son:

a.- Cloruro de potasio:

Presentación en:

- Ampollas de KCl al 10% (13 mEq/10 ml)

- Slow K®: 600 mg (8 mEq) por gragea

- Sal dietética: 60 mEq por cucharadita

- Biosal®: 30 mEq por cucharadita.

b.- Citrato de potasio: Presentación en:

- Cápsulas de 5 mEq (recetario magistral)

- Uroalquine®: mezcla de citrato de potasio y de sodio. Sobres de 5

gramos que aportan 21,4 mEq por cada sobre.

- Kanacitrin®: sobre de 5 gramos que aportan 30,5 mEq de potasio

cada uno

- Acalka®: Comprimidos de 10 mEq. Discontinuado del país pero

algunos pacientes lo consiguen en el extranjero.

c.- Gluconato de potasio:

- Yonka elixir: 19,2 mEq/15 ml

d.- Fosfato de potasio: Presentaciones:

- Ampollas de bifosfato de potasio (10 ml): 11 mEq por ampolla

- Ampollas de fosfato monopotásico al 15% (10 ml): 11 mEq por ampolla

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