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Soc i edad Ch i l ena de Ne f r o l og í a / Pág . 13
Sin embargo los meta-análisis demostraron que la VFGe reducida
y la albuminuria son factores de riesgo independientes de la
hipertensión y la diabetes. La prevalencia de hipertensión arterial
(HTA) aumenta al caer la VFGe, estimándose que el 80% delos
pacientes con ERC etapa 5 son hipertensos y el 75% tiene una
HVI. Los factores que contribuyen a la HVI son la HTA, la
anemia, la rigidez arterial y la hipervolemia. Los episodios de
insuficiencia cardiaca congestiva son frecuentes y se asocian a una
disfunción diastólica más que sistólica y a congestión circulatoria.
Aunque la cardiopatía coronaria es frecuente en estos pacientes,
causa solamente un 13% de las muertes en pacientes con ERC
etapa 5, siendo el 69% de las muertes cardiovasculares atribuidas a
episodios de arritmia. La fibrilación auricular “de novo” aparece
en los pacientes ancianos en diálisis a una tasa de 15% por año,
con una mortalidad de 59% en el primer año post episodio.
Carga de enfermedad cardiovascular:
Los estudios epidemiológicos hechos en Taiwán y Canadá
mostraron una significativa menor expectativa de vida en los
pacientes con ERC. Por ejemplo, un sujeto de 30 años, con una
ERC etapa 3 o 4, tiene una menor expectativa de vida de entre 17
a 25 años, comparado con sujetos con una función renal normal.
De la misma forma, un sujeto de 30 años con albuminuria entre
30-300 mg/día o > 300 mg/día tiene una menor expectativa de
vida entre 10 a 18 años, comparado con un sujeto sin albuminuria.
La principal causa de muerte es cardiovascular y esta proporción
aumenta al caer la VFGe (Figura 2). Los estudios citados
evidencian que entre el 60 a 70% de las muertes son por causa
cardiovascular en sujetos con una VFGe reducida, comparado al
22-28% cuando la función renal es normal.
Es importante destacar que en pacientes con una VFGe reducida
en forma moderada (etapa 3), el riesgo de muerte cardiovascular es
mayor al de progresar a la insuficiencia renal terminal. Solo cuando
la VFG es < 30 ml/min (etapa 4) estos riesgos se equiparan.
Estos datos indican que la verdadera carga de enfermedad en
pacientes con ERC está relacionada con el aumento del riesgo de
enfermedad cardiovascular y no con el riesgo de llegar a la
insuficiencia renal que requiera de una terapia de reemplazo renal.
Predicción de riesgo CV:
El propósito de una escala de predicción de riesgo CV es
identificar una población de alto riesgo CV, que se beneficie de
intervenciones preventivas. La tradicional escala de predicción de
Framingham no es precisa en estos pacientes, ya que subestima el
riesgo de ECV en esta población. Las guías clínicas (KDIGO)
basadas en meta-análisis colaborativos han desarrollado una escala
de riesgo cardiovascular estratificada según VFGe y albuminuria
(Tabla 2).
Epidemiología reversa:
El concepto de “epidemiología reversa” se basa en la observación
paradójica de que la asociación entre los factores tradicionales
(hipercolesterolemia, hipertensión y obesidad) con el pronóstico,
incluida mortalidad cardiovascular, no existe o puede ser incluso
opuesta en la población con ERC. Sin embargo, este es un mal
término y se prefiere el de “epidemiología confundida”, ya que no
se debe confundir causalidad con asociación. Se piensa que este
fenómeno epidemiológico se puede explicar por la sub población
de pacientes con inflamación y/o desnutrición, que presentan un
mal pronóstico de sobrevida.